Заявка МСМ

Заявка на заказ экспресс-теста на ВИЧ для ЛРСП (мужчины с рискованным сексуальным поведением)

Мы, АНО "Новая жизнь", предоставляем дистанционную услугу по ассистированному самотестированию на ВИЧ и консультированию совершеннолетним мужчинам с рискованным сексуальным поведением (ЛРСП).

Услуга по тестированию и консультированию для тебя бесплатна.

Мы гарантируем полную анонимность и не собираем паспортных данных.

Для отправки заявки заполни короткую анкету.

Эти данные нам нужны для связи с тобой и для внутреннего учета поступивших заявок.

После отправки анкеты мы с тобой свяжемся в течение двух рабочих дней для уточнения удобного пункта выдачи пакета с тестом и профилактическими материалами.

Если у тебя есть вопросы по заполнению формы заявки, ты можешь уточнить нужную информацию по телефону

8 800 250 32 56

Для сохранения анонимности мы не запрашиваем твои фамилию, имя и отчество, но для внутреннего учета нам нужно присвоить тебе десятизначный код, который состоит из четырех букв и шести цифр. Первые две буквы - это первые буквы полного имени твоей мамы. Например, если маму зовут Елена, то первые две буквы кода будут ЕЛ. Следующие две буквы - это первые две буквы твоего полного имени. Например, если тебя зовут Алексей, то следующими буквами кода будут АЛ. Шесть цифр кода - это дата твоего рождения. Таким образом, код будет выглядеть так: ЕЛАЛ180588

В строку ниже впиши свой код.

Тебе есть 18 лет?

Да

Нет

Укажи номер телефона, по которому с тобой свяжется оператор для уточнения удобного пункта выдачи

Вместо номера телефона можешь указать имя пользователя Телеграм

Комментарий

В этом поле ты можешь написать дни/время, удобные для доставки курьером или оставить другой комментарий.

Нажимая на кнопку, ты даешь свое согласие на обработку персональных данных и согласие на проведение ассистированного самотестирования на ВИЧ.